Calidad por resultados y nueva organización sanitaria

El Perú tiene una organización sanitaria centrada en la cobertura y la protección financiera, bajo el modelo del aseguramiento mercantilista, más que en la atención primaria y en el primer nivel de salud. Sin embargo, el avance y la frecuencia de las enfermedades no transmisibles impone que los servicios del primer nivel de atención se fortalezcan y se acerquen al paciente y a sus necesidades, con la esperanza de mejorar los resultados de las intervenciones sanitarias y, al mismo tiempo, controlar los costos. Sobre todo cuando los recursos son escasos. 

Una mirada retrospectiva al lustro pasado, más aún durante la pandemia, demuestra que el primer nivel y la atención primaria fueron dejados de lado, debido a que su desarrollo era tan débil que representaba un riesgo por la probabilidad de contagios masivos en esos establecimientos, al punto que el ministro de Salud de entonces prefirió cerrarlos. Además los promotores de la reforma de salud, que priorizaron la protección financiera y la compra de servicios curativos (aseguramiento mercantilista), han reconocido el error, y ahora señalan que primero debió haberse dado una reforma “del primer piso”; es decir, del primer nivel y de la atención primaria de salud. Este mea culpa tardío, y luego de más de 220,000 muertos ocurridos durante la pandemia, es la demostración de la obnubilación o de la incomprensión de la realidad que produce una ideología. 

Un primer aspecto que nunca se tomó en cuenta, a pesar de que los estudiosos lo señalaban, es que en el Perú se producía un incremento persistente de las enfermedades crónicas y degenerativas. E incluso que estas sobrepasaron, antes de la pandemia de covid-19, a las infectocontagiosas. Por tanto, era imprescindible que se fortaleciera el primer nivel de atención de salud; es decir, los establecimientos denominados puestos y centros de salud. Asimismo, era imprescindible intervenir en los determinantes económicos, sociales y culturales de la salud y utilizar la estrategia de la Atención Primaria de Salud con la finalidad de modificar los comportamientos de las personas hacia estilos de vida saludables. 

Un segundo aspecto es que la clasificación de las enfermedades en transmisibles y no transmisibles, según el modelo epidemiológico, es útil para el análisis y para la elaboración de herramientas de intervención sanitaria, pero no lo es para la organización y gestión sanitaria. “La clasificación epidemiológica en enfermedades transmisibles y no transmisibles impide organizar el flujo de los pacientes en los establecimientos de salud que tienen condiciones de salud similares. La división entre pacientes con condición de salud aguda de aquellos en condición de salud crónica permite generar circuitos organizacionales que elevan el rendimiento y la productividad de recursos”(*). Es decir, es necesario utilizar la clasificación sobre la base de los criterios de tiempo que se requiere para resolver los problemas de salud.

Según esta clasificación, un primer grupo de los usuarios (pacientes) con condición aguda “requieren muy poco tiempo, desde horas, hasta tres meses y los crónicos que son aquellos que sobrepasan ese periodo. Además, existe un flujo de los agudos hacia la curación o hacia convertirse en crónicos o también crónicos que se transforman en agudos, se estabilizan y vuelven a crónicos. Un segundo grupo de los usuarios (pacientes), con condición de salud crónica que requiere acciones sobre los determinantes económicos, sociales y culturales en salud, en la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades, intervenciones por etapa de vida. Requiere, además, la prevención del agravamiento de las enfermedades y de las complicaciones. La información, educación y comunicación en estilos de vida saludable y la consejería genética y de los sistemas biológicos complejos y sobre todo la estrategia de Atención Primaria de Salud y la articulación intersectorial y social".

El tercer aspecto, es que el establecimiento del primer nivel de atención de salud es el lugar de respuesta frente a las necesidades de salud de los usuarios con condiciones crónicas, o con condiciones agudas poco complejas. Además, es el lugar donde se realiza la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades y su detección precoz.

En ese sentido, cobra relevancia el nuevo rol de los médicos especialistas, porque, en primer lugar, acuden al lugar donde se ubica el 80% de las necesidades de la población. En segundo lugar, porque cuando la enfermedad recién se inicia, o está en estado incipiente, casi no da síntomas, por tanto, el diagnóstico es difícil, a veces, requiere el uso de compleja tecnología y de profesionales altamente especializados para alcanzar el diagnóstico etiológico. Sin embargo, la intervención es efectiva y la curación la mayoría de las veces es completa, incluso, sin secuelas. Además, los pacientes crónicos, necesitan evaluaciones especializadas continuas, a veces, de por vida, cuyos servicios deberían estar cerca al domicilio de la gente. En tercer lugar, la adherencia de los usuarios con condición crónica, a los servicios del primer nivel de atención, exige que estos sean de buena calidad, sobre todo, con su activa participación, porque de esta manera se asegura que no haya reagudización. En ese sentido, es indispensable “adecuar el enfoque de calidad de Donabedian con énfasis en los resultados y centrados en los pacientes". Además, está demostrado “que la calidad desde la perspectiva de los pacientes es uno de los mejores predictores de la confianza en el sistema de salud en su conjunto".(**)

El cuarto aspecto es que los hospitales se han convertido como la “última ratio” en la vida de los usuarios. La experiencia hospitalaria es mirada como una violación de sus derechos fundamentales. El encierro, la dependencia y la limitación de la libertad son aceptados, luego de un test muy exigente de proporcionalidad frente a medidas menos gravosas. La gestión sanitaria está en la obligación de realizar esa evaluación denominada “test de proporcionalidad” frente a las restricciones de los derechos humanos que supone una hospitalización. En ese contexto, existe una corriente mundial que busca la “deshospitalización” y la atención ambulatoria, las cirugías de día, las cortas estancias hospitalarias, consideradas inevitables y las atenciones domiciliarias.  

Las nuevas herramientas que estudian la calidad en salud desde la perspectiva del paciente, como Resultados Informados por el Paciente (PROM) y  Experiencia Informada por el Paciente (PREM), constituyen un hito, en la conformación de las Redes Integradas de Salud, que es el nuevo modelo de gestión sanitaria en el que están incluidos los institutos, los hospitales y los establecimientos de salud del primer nivel de atención de salud. El desafío es inmenso y tomará años. ¡Hay que empezar porque ahora hay consenso!

Notas
(*) Herberth Cuba. Elaboración del modelo de Redes Integradas de Salud (RIS). 2018.
https://www.gob.pe/institucion/minsa/informes-publicaciones/1893863-elaboracion-del-modelo-de-las-redes-integradas-de-salud-ris
(**) Frederico Guanais y otros. Contexto y desafíos de los sistemas de salud en América Latina y el Caribe. Banco Interamericano de Desarrollo. 2018. 
https://webimages.iadb.org/publications/spanish/document/Desde-el-paciente-Experiencias-de-la-atención-primaria-de-salud-en-América-Latina-y-el-Caribe.pdf