El Primer Nivel de Salud y la Contraloría

El 23 de noviembre del 2023 la Contraloría General de la República emitió un Informe de Control Simultáneo (28729-2023-CG/SALUD-SOP), mediante el operativo “Salud en los establecimientos del Primer Nivel de Atención", referido a sí la “infraestructura, equipamiento y asignación de recursos humanos están en concordancia con la normativa vigente", realizado entre el 28 de agosto al 24 de octubre del 2023. Además, el operativo se ha desarrollado en 1878 establecimientos de salud públicos a nivel nacional, entre los que se encuentran 1653 de los gobiernos regionales, 70 de EsSalud, 56 del Minsa, 32 de la Sanidad del Ejército, 18 de la Marina, 7 de la Fuerza Aérea, 20 de la Sanidad Policial, 13 de la Municipalidad y 7 del Instituto Nacional Penitenciario. Para dicho fin se aplicaron 5 formatos, referidos a gestión sanitaria, infraestructura, equipamiento, cadena de frío e inmunizaciones y transporte asistido de pacientes por vía terrestre. Como contexto se debe considerar que la suma total de todos los establecimientos públicos de las instituciones aludidas es de 9012.  Además de que el 87.2% del total pertenecen a los gobiernos regionales y que, del total ya señalado, 4413 establecimientos, son del nivel I.1, es decir, establecimientos sin médicos. 

Un primer aspecto a tomar en cuenta es que, si bien el operativo es importante, es incompleto, si se considera el universo total de 9012 establecimientos de salud. Encima, en el operativo existe falta de coherencia entre el objetivo general, que ha determinado tres aspectos, referidos a la infraestructura, equipamiento y asignación de recursos humanos, y los instrumentos utilizados, (5 formatos), que agregan dos aspectos adicionales, no previstos en el objetivo general: cadena de frío e inmunizaciones y el transporte asistido terrestre de pacientes. Un segundo aspecto, es que los establecimientos de salud presentan más y variadas falencias. Por ejemplo, el saneamiento físico legal, el suministro de insumos y medicamentos, internet y digitalización, solo por mencionar algunos.   

Un tercer aspecto, es que la información relevante abusa de generalizaciones, porque se ofrece porcentajes, sin tomar en cuenta, la imposibilidad de mezclar, las brechas existentes, para cada una de las categorías del Primer Nivel de Atención de Salud (categorías I.1; I.2; I.3 y I.4). En ese sentido se señala que el 73% (1343) de los establecimientos visitados “no cuentan con ambulancias, el 22% (406) establecimientos de salud tienen ambulancias operativas y 5% (83) de los establecimientos cuentan con ambulancias inoperativas". Las cifras de por sí, no ofrecen información relevante, si es que no se ofrece el detalle por cada establecimiento de salud, como su categorización, su realidad geográfica y los determinantes sociales de su jurisdicción. 

Un cuarto aspecto, está en relación con la categorización de los establecimientos de salud. El informe del Operativo señala como situación adversa que el 43% (786) de los establecimientos de salud no cuentan con resolución de categorización vigente y “que eso genera riesgo en la respuesta de las necesidades de salud de la población". Esta aseveración como resultado del Operativo, demuestra la inconsistencia de su metodología, que implica una comparación entre los hallazgos encontrados frente a las normas de categorización, cuyo cumplimiento obligatorio fue aprobado el 2014 (DS 031-2014-SA), pero que ha sido prorrogado en modo reiterado. Por ejemplo, mediante Decreto Supremo 033-2023-SA se ha prorrogado hasta el 31 de diciembre del 2024.  La explicación a las continuas prórrogas es que el país se encuentra en proceso de conformación de Redes Integradas de Salud (Ley 30885), por tanto, se necesitan nuevos criterios de estandarización o tipificación en red, que expresen la capacidad de respuesta a las necesidades y deseos de la población. La categorización, tal como fue diseñada, por cada establecimiento aislado, uno por uno, es oneroso, duplica esfuerzos y es ineficaz para cubrir la demanda de la población. Además, su cumplimiento es insostenible dada la magnitud de gasto que se necesita para categorizar a todos los establecimientos de salud, según los requerimientos de cada uno de los niveles de atención. La exigencia, es más bien, que se conformen con celeridad las Redes Integradas de Salud (RIS). La contraloría no ha tomado en cuenta esta normativa vigente.  

Un quinto aspecto es la ubicación de los establecimientos de salud. En ese sentido, el Informe de Operativo señala que el 41% (744) de los establecimientos se encuentran ubicados a menos de 100 metros de edificaciones “como grifos, colegios, mercados, entre otros, ya que la Norma Técnica de Salud 113-MINSA/DGIEM-V:01 así lo señala. Sin embargo, la norma que aprobó esa prohibición fue promulgada en enero del 2015, (RM 045-2015/MINSA), es decir, luego que ya existían esas ubicaciones. Antes de esa norma, por costumbre, se planificaban y diseñaban los establecimientos de salud, incluso, unidos a los centros educativos. Además, es una resolución ministerial que obliga al sector salud, pero, no a otros sectores, por tanto, la implicancia directa es que los establecimientos “mal ubicados” deberían mudarse, por iniciativa del Minsa. Esta solución es onerosa e injusta, porque, se ha dado el caso, también, que esas “inconvenientes edificaciones” se erigieron con posterioridad al funcionamiento del establecimiento de salud. ¿quién debería mudarse? ¿quién debería asumir la pérdida económica? En consecuencia, la observancia de esa resolución ministerial, dada la primacía de la realidad, tiene un carácter aspiracional y de progresividad frente al pasado y de lineamientos obligatorios para el futuro. 

Como conclusión, el Informe del Operativo señala 21 situaciones adversas que “afectan o podrían afectar la continuidad de los servicios” del Primer Nivel de Atención de Salud, es decir, de los puestos y centros de Salud. Asimismo, recomienda a los ministros de los sectores aludidos que “tomen conocimiento sobre los hechos identificados y dispongan las acciones que correspondan". A pesar de las falencias detectadas en el “Informe de Operativo de Servicio de Control Simultáneo” de la Contraloría,  es un avance, porque resalta los serios problemas que aquejan al Sistema Nacional de Salud.  Además, guarda coherencia, por un lado, con el “Estudio de Pobreza Multidimensional del INEI 2023, que señala que el 31.2% de la población presentó carencia de atención médica y por otro lado, con la OPS, que señala que el 80.3% de la población peruana tiene necesidades insatisfechas en salud. ¡Corregir y avanzar!