Dictamen, copago, discriminación y EsSalud

El 24 de abril la Comisión de Trabajo y Seguridad Social del Congreso puso a debate y votación el proyecto de dictamen de la Ley de Libre Elección del Prestador de Salud para Asegurados de EsSalud, que  no alcanzó aprobarse debido a que el número de votos en abstención fue superior a los votos a favor y los en contra. Es decir, no se ha archivado ni se ha aprobado; por tanto, en sesiones venideras se puede volver a votar. En ese contexto es útil pasar revista al Proyecto de Dictamen porque propone un cambio profundo, al pasar de un sistema de Seguridad Social a uno de aseguramiento, enfocado en la parte curativa y en la compra venta de atenciones. 

El proyecto de dictamen señala en primer lugar, que la “libre elección” del prestador, permite al paciente a atenderse en el propio EsSalud o en una clínica o en una Entidad Prestadora de Salud privada (EPS). Además, que es un derecho del trabajador asegurado titular, no de su empleador. De esta manera se elimina la necesidad de convenios colectivos, como ocurre ahora, para acceder a una red privada, con el objeto de "democratizar" el acceso a la misma. Nótese que no hace diferencia entre un prestador y un asegurador privado, soslayando, de esta manera, la integración vertical y la concentración creciente del mercado de servicios médicos y de servicios de apoyo de las empresas aseguradoras privadas. 

En segundo lugar, crea el "Bono de Atención de EsSalud" que emite EsSalud por un valor fijo para una prestación específica. El valor del bono para cada prestación específica será fijado en el reglamento de la Ley.  Si la prestación específica en la clínica o en la EPS es más cara, el asegurado paga la diferencia de su bolsillo. Como se puede apreciar, la libre elección se convierte en un derecho solo para aquellos que pueden pagar la diferencia. Encima, al eliminar los convenios colectivos para afiliarse a la red privada, se elimina la solidaridad entre los miembros de una misma empresa. Por ejemplo, un asegurado del Congreso con bajos ingresos tendrá disminuida su capacidad para acudir a un establecimiento privado, como lo hace con la legislación vigente.

En tercer lugar, redefine el concepto de copago. En el artículo 4, señala que el "copago", es la  diferencia entre lo que cubre EsSalud (el bono) y el precio real de la clínica. Además, como el copago se ajustará en el reglamento, según escalas de ingresos y categorías de prestaciones, entonces, un asegurado de altos ingresos debería asumir una diferencia mayor que otro de bajos ingresos o también el copago variaría en más o en menos, según la complejidad de la prestación. Estas escalas y categorías reforzarán la capacidad de las clínicas o de las aseguradoras para gestionar la libre elección. 

En cuarto lugar, las clínicas y las EPS que se inscriban  en el Registro de Prestadores de Salud con EsSalud están obligadas a atender a cualquier asegurado que acuda con su DNI y el bono. En este Registro se especifican sus tarifas máximas por nivel de atención. Como se puede apreciar, la Ley solo aprueba las líneas maestras del modelo, que recién será definido por el Reglamento a cargo del Ministerio de Economía y Finanzas y del Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo (MEF y MTPE). En ese sentido, la viabilidad o no del modelo estaría a cargo de las nuevas autoridades electas. Por tanto, el contexto es poco propicio para un cambio de esta magnitud.

En quinto lugar, el nuevo modelo de libre elección crea un efecto de descreme, porque discrimina a los asegurados más pobres, que no pueden pagar el copago y que están obligados a quedarse en EsSalud, en consecuencia  verán reducido su presupuesto y sus condiciones de calidad. Además, se produce un proceso de selección adversa  o de segmentación, mediante la gestión de riesgos por parte de las empresas prestadoras o aseguradoras privadas. Por un lado, los prestadores privados, como las clínicas y las EPS,  pugnarán  por los procedimientos rentables y de bajo riesgo y por los pacientes sanos o con patologías simples y crónicas bien controladas. La Ley no las obliga a atender procedimientos complejos o a pacientes con multimorbilidad, a menos que les sea rentable vía un alto copago. Por otro lado, EsSalud se quedará con el paquete de prestaciones de alto costo, con los pacientes más costosos y con los más pobres. En esa línea, nada asegura que un paciente empiece sus atenciones en la clínica con un copago alto, agote sus recursos en copagos y retorne a EsSalud.

Asimismo, es necesario revisar aquellos aspectos que generan discriminación y litigios en perjuicio de los asegurados. Primero, son las expectativas de los asegurados, con opciones de atenderse en el sector privado, y que creen que pueden sostener el copago a lo largo del tiempo, pero que al final, eso no ocurre. Esta frustración se puede traducir en litigios, contra la “pequeñez del bono” o los “exorbitantes copagos”.

Segundo, es que se genera una presión financiera sobre EsSalud debido a la creación del fondo diferenciado para pago de los bonos. La sostenibilidad financiera de EsSalud, que ya es deficitaria, dependerá de la definición de las tarifas de los bonos y los riesgos que asumirán los prestadores privados. Este proceso estará lleno de controversias y litigios, no solo en la elaboración y promulgación del Reglamento, sino, sobre todo, en el funcionamiento.

Tercero, es el atractivo y el riesgo para las clínicas y las EPS Privadas, porque “supuestamente” accederán a un enorme mercado de asegurados, pero con la obligación de atender bajo tarifas fijadas en el bono, que podría no ser rentable, sobre todo para las clínicas más débiles. Encima, se establece una relación directa con el paciente para la factura del copago, cuya cobranza es un potencial foco de conflicto.

Cuarto, es que Susalud tiene una función débil y fragmentada. La Superintendencia de Banca y Seguros (SBS) fiscaliza los contratos, evita las cláusulas abusivas de las empresas aseguradoras y Susalud solo ve la calidad del servicio prestacional. SuSalud con las actuales falencias, tendrá dificultades para supervisar un incremento masivo de prestaciones. Además, la Ley no señala quién fiscaliza el cumplimiento del bono y la prestación correspondiente.

Quinto, es la concentración de la oferta privada en las zonas urbanas y de alta densidad económica, como Lima Metropolitana y algunas capitales de provincias, por tanto, el asegurado de las zonas rurales o urbano-marginales se atenderá en el componente financiero de EsSalud que ha quedado para los pobres. Es decir la"libre elección" de este modelo ignora la realidad socioeconómica del país y estratifica el derecho a la salud por capacidad de pago.

El Proyecto de Dictamen ha diseñado un mecanismo donde el copago determina el acceso y donde el sector privado puede escoger a los pacientes y patologías más lucrativas. Asimismo, deja en EsSalud al asegurado más vulnerable, por su economía y por sus enfermedades, confinado a un fondo solidario debilitado y en una red pública sobrecargada y hacinada. ¡Un cambio sí, pero sin retroceder!