El Minsa y las APP

El ministro de Salud, Fernando D’Alessio, en entrevista al diario El Comercio, ha valorado de modo positivo la asociación público privada (APP) “Bata gris”, del Instituto de Salud del Niño San Borja, heredada del Gobierno anterior y, además ha señalado que quisiera que los 18 hospitales y ocho institutos especializados de Lima Metropolitana tengan esta modalidad de APP y que luego las llevaran a todas las regiones (El Comercio 6-11-2017, págs 4 y 5).

En el año 2013 el Ministerio de Salud (Minsa) aclaró que el contrato de la APP conocida como “Bata gris” significa el mantenimiento de la edificación, instalaciones, áreas verdes, estacionamiento, equipamiento clínico y no clínico, operación y mantenimiento de la alimentación, lavandería, limpieza, seguridad, gestión de residuos hospitalarios, laboratorio clínico y central de esterilización. Hay que remarcar que no comprende la atención del paciente. Recordemos que ese mismo año el Minsa firmó el primer contrato de APP para la gestión de “Bata gris” del Instituto de Salud del Niño de San Borja, a un costo de S/ 32 millones anuales por diez años. Hay que señalar que este gasto estatal es distinto a los S/ 310 millones que costó la infraestructura y el equipamiento de dicho nosocomio.

Como sabemos los contratos de APP pueden ser autosostenibles y cofinanciados, y se contempla el principio esencial de la competencia a fin de asegurar eficiencia y menores costos en la provisión de infraestructura y servicios públicos, así como para evitar cualquier acto anticompetitivo o colusorio. Las APP son una necesidad para aquellas actividades sanitarias que el Estado está obligado a realizar y que no interesan o son poco atractivas para el sector privado; por ello es necesaria la intervención del Estado para hacerlas atractivas.

Por otro lado, las APP son controversiales en las actividades muy rentables y de gran interés para los privados. En ese caso, es más eficiente que participen solo los privados. Además en el área de atención médica recuperativa se ha insistido en que debe transferirse el subsidio del Estado de la oferta hacia la demanda; es decir, directamente al paciente con libertad para elegir dónde atenderse. El paciente escoge y premia la eficacia y la eficiencia. El modelo de APP en las actividades recuperativas va a contracorriente de este propósito.

Un escollo para las inversiones —sean estas, públicas, privadas, APP u obras por impuestos— es el saneamiento físico legal de las propiedades de los inmuebles; es decir, el título de propiedad. La informalidad inmobiliaria es alta en el Minsa. Aunque parezca increíble, es muy complicado cumplir con los procedimientos notariales, registrales y municipales aun de los establecimientos que ya funcionan. La discusión de la modalidad de la inversión resulta ociosa cuando el propio Estado es incapaz de formalizarse.

Un segundo escollo es que gran parte de los hospitales e institutos de Lima Metropolitana han sido declarados monumentos históricos, hecho que dificulta las inversiones en infraestructura y equipamiento. Asimismo hay dificultades en el diálogo necesario con las poblaciones para lograr su aceptación y participación en la construcción de nueva infraestructura hospitalaria; es decir, en el llamado “permiso social”. Es obvio que la inversión hospitalaria genera un impacto en el ecosistema social (por ejemplo, el hospital de San Juan de Lurigancho).

Un tercer escollo es el diseño del modelo de salud que nuestro país requiere, con la finalidad de alinear el tipo y modelo de APP necesarias. Por ejemplo, las redes integradas de salud, cuya normatividad ya está dada, pero su implementación se encuentra paralizada. La construcción de un modelo de salud basado en redes integradas significaría que los recursos pertenecerían a la red y no a cada establecimiento del primer nivel. Eso permitiría centralizar, profesionalizar y especializar las actividades de salud como laboratorios, bancos de sangre y servicios de transporte de pacientes (ambulancias), entre otros. Sin embargo, la creación de una APP “Bata gris” para cada hospital daría una señal contraria al modelo de redes integradas y significaría, en el mejor de los casos, mejorar la eficiencia de las autonomías de los establecimientos de salud. Todo ello dentro de un mal sistema, debido a que es caro y no posee complementariedad, ayuda mutua ni trabajo en escala, que sí es inherente al trabajo en red.

Luego del desgaste del Gobierno anterior debido a las malas experiencias en APP en sectores como transportes, y los casos Lava Jato, Odebrecht y adendas, entre otros, hay escepticismo en este tipo de inversión en el sector salud. La reacción de los gremios es posible que sea negativa. Es probable que varios hospitales no se encuentren en condiciones de entrar en el modelo APP por muy largo tiempo; y más aún, deberán remediarse los escollos antes señalados.