El SIS y el gasto total de los hospitales

Según el análisis del presupuesto del año 2017, el Seguro Integral de Salud (SIS) ha contribuido solo con el 13%, en promedio, en el gasto total hospitalario en el Ministerio de Salud (Minsa) y en los gobiernos regionales. A pesar de que solo es el 13%, la exigencia de los funcionarios de los hospitales para la transferencia de fondos del SIS radica en la versatilidad del uso de esos dineros transferidos. Además es poco probable que el SIS pueda ampliar el porcentaje de su financiamiento en el corto plazo. Por otro lado, el 87% del dinero que proviene en modo directo del Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) para los hospitales está casi comprometido en los gastos corrientes y gastos de inversión. En esas circunstancias, el dinero que proviene del SIS aparece como “salvador”.

El análisis global del presupuesto asignado al SIS frente a lo asignado al sector salud y a los gobiernos regionales representa en el 2018, una vez más, 13.6%. Eso significa que cualquier política de reforma para ampliar la cobertura financiera para el 2018 mantendrá las mismas características prestacionales del 2017; es decir, seguirá cubriendo solo los gastos de reposición de los costos variables de los pacientes afiliados al SIS. El total del gasto que realiza un hospital del Minsa y de los gobiernos regionales en un afiliado del SIS incluye los costos fijos y los costos variables. Sin embargo, el SIS considera que los hospitales cubren los costos fijos (y algunos variables) de los afiliados al SIS, con el dinero que reciben en modo directo del Tesoro Público. Esa es la lógica que usa el SIS para reponer solo los costos variables de sus pacientes afiliados.

En soles, las cifras del presupuesto han aumentado, pero en porcentajes la situación se mantiene. Es obvio que no hay manera de modificar la forma de pago del SIS a los hospitales si el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) no incrementa el porcentaje del traspaso de dinero al SIS, frente a lo asignado al Minsa y a los gobiernos regionales. Hay que tomar en cuenta que el SIS tiene que reembolsar a los servicios privados el costo total por las atenciones a sus afiliados. Es decir, no solo los llamados costos variables, como lo hace con los hospitales del Minsa y los gobiernos regionales. Ese es el motivo que arguye el Decreto Legislativo 1346, que restringe los contratos con privados, porque ponen en riesgo la sostenibilidad financiera del SIS.

Sin embargo, la misma lógica se aplica también para la participación del SIS en el intercambio prestacional con Essalud y otros prestadores públicos. El SIS no está en capacidad financiera de asumir costos totales si no se mejora el financiamiento, disminuyen los afiliados o se reducen los beneficios.

Ha surgido, a raíz de la poca capacidad financiera del SIS, la propuesta que establece una progresión de la integralidad de atenciones médicas y de salud que se ofrece a los afiliados. Podría establecerse, por ejemplo, cinco capas que —partiendo de una capa simple, con número esencial de atenciones médicas y de salud— se agregarían a nuevas capas en función de la disponibilidad presupuestal, como una cebolla, hasta llegar a la integralidad. La implementación de los planes de cobertura prestacional sería progresiva, siguiendo la lógica de las capas. Esta propuesta es complicada, porque requiere consenso político, salvar los impedimentos constitucionales y la afectación de los derechos fundamentales. Significa, en la práctica, aplicar un tipo de selección adversa financiera.

Sin embargo, este modelo ha demostrado en la práctica su inaplicabilidad. Desde el 2009 en que se promulgó la Ley Marco de Aseguramiento en Salud, con esa lógica, se creó una capa simple, llamada Plan Esencial de Aseguramiento (PEAS), que en modo obligatorio debería aplicarse para todos los peruanos, y que hasta la fecha no se ha podido cristalizar. El Estado a través del SIS, que debería ser el más indicado para cumplir la normatividad, ha sido incapaz de aplicar el PEAS. La judicialización, las acciones de amparo y el clientelaje político han puesto en jaque este tipo de propuesta.

La única propuesta de capa simple que ha funcionado ha sido la que otorgan las aseguradoras privadas (EPS), con cargo al 2.25 del 9% que aporta el empleador a Essalud, y con cargo a la planilla del trabajador (25% del total del aporte). Esta lógica funciona porque no se le ha quitado la integralidad de la atención de salud al servidor, debido a que continúa afiliado a Essalud. La lógica de la Comisión de Protección Social (CPS), que rompe la integralidad y plantea una capa simple para todos los peruanos, es una vuelta al pasado.