Controversia por municipalización de la salud en Lima

En 2011 la Secretaría de Descentralización de la Presidencia del Consejo de Ministros, mediante la Resolución 343-2011-PCM/SD, aprobó el Plan de Acción para la Transferencia de Funciones Sectoriales de Salud a la Municipalidad Metropolitana de Lima. A pesar del tiempo transcurrido, aún no se ha llevado a cabo ese plan debido a que el proceso ha sido suspendido desde entonces con una disposición complementaria final en la Ley de Presupuesto, que se reitera año tras año. Este año ha sido postergado mediante la nonagésima disposición complementaria final de la Ley de Presupuesto para el Año Fiscal 2024 (Ley 31953). 

Varios alcaldes de Lima Metropolitana han exigido el cumplimiento de la transferencia, pero recién el 8 de abril del 2024 la actual gestión municipal ha presentado el Proyecto de Ley 7489/2023-GL, que propone la derogación de la nonagésima disposición complementaria final de la Ley 31953 (Ley del Presupuesto 2024), con la finalidad de “afianzar la gestión pública descentralizada”. El proceso implica la transferencia de los establecimientos del primer nivel de atención (puestos y centros de salud) y de los hospitales de los niveles II y III. En el Plan aprobado el 2011 no se consideró para la transferencia a los institutos especializados, como el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Instituto Materno Perinatal, Institutos de Salud del Niño (Breña y San Borja), Instituto de Oftalmología, Instituto de Ciencias Neurológicas y el Instituto de Rehabilitación. Por ello es probable que estos establecimientos de salud no sean parte del pedido de transferencia de la actual gestión municipal. 

La exposición de motivos del Proyecto de Ley, en primer lugar, se basa en el recuento normativo que sirve de fundamento para la transferencia.  En ese contexto, señala que la nonagésima disposición complementaria final “contraviene disposiciones constitucionales en torno al proceso de descentralización, así como,  los alcances de los principios dispuestos en la Ley de Bases de Descentralización (Ley 27783); Ley Orgánica de Gobiernos Regionales (Ley 27867); y la Ley Orgánica de Municipalidades (Ley 27972)”.

Asimismo, reitera los principios que guían la descentralización del país según el artículo 4 de la Ley de Bases de Descentralización que señala, por un lado, que es un proceso irreversible, que garantiza en el largo plazo “un país espacialmente mejor organizado, poblacionalmente mejor distribuido, económica y socialmente más justo y equitativo, ambientalmente sostenible, así como, políticamente institucionalizado. Por otro lado, es un proceso subsidiario en que “las actividades de gobierno en sus distintos niveles alcanzan mayor eficiencia, efectividad y control de la población si se efectúan en modo descentralizado". Además, remarca que la “subsidiariedad supone y exige que la asignación de competencias y funciones en cada nivel de gobierno sea equilibrada y adecuada para la mejor prestación de los servicios del Estado dirigidos a la comunidad".

En segundo lugar, la exposición de motivos expone “los efectos que la norma generará sobre los actores, la sociedad y el bienestar general”. Sin embargo, no desarrolla el análisis de los actores que cómo se intuye es un elemento crucial en un proceso de transferencia. En el caso de los beneficios para la población solo menciona que “la norma permitirá aumentar la capacidad de gestión de la cobertura y calidad del servicio en Lima Metropolitana para el cierre de brechas y de infraestructura que demanda la población". En el caso de los beneficios para el Estado señala que “permitirá impulsar e incrementar los niveles de cobertura y calidad de servicio de salud a desarrollarse en el ámbito de Lima Metropolitana que contribuyen a aumentar los años de vida saludable". Como se puede apreciar, la generalidad y la redundancia, no aportan sustento técnico y, por tanto, no sirven para justificar una Ley. 

En este contexto el Compendio Estadístico: Información de Recursos Humanos del Sector Salud 2013-2018 señala que en el 2018 sólo en Lima Metropolitana existían 69712 servidores del Minsa. Es de esperar que hasta la fecha esa cifra se haya incrementado, sobre todo, debido a los contratos ocurridos durante la pandemia Covid-19. La falta de desarrollo del tema de los actores involucrados en la exposición de motivos ha permitido que se omita la probable conflictividad laboral. Dos aspectos podrían augurar el conflicto laboral: la enorme cifra de servidores y la autonomía municipal. Encima, existe el antecedente de incumplimiento del Decreto Legislativo 1153, por parte de la Municipalidad de Lima Metropolitana para los médicos, profesionales de la salud y trabajadores de la Beneficencia Pública de Lima, así como de la Clínica Hogar de la Madre, a pesar de que debería comportarse como gobierno regional, tal como se señala que ahora lo harán. Tampoco se ha analizado en la exposición de motivos cómo se realizaría la gestión de 390 establecimientos de salud, sin tomar en cuenta, a sus propios nosocomios del Sistema de Solidaridad (Sisol). 

En tercer lugar, la exposición de motivos también contiene un rubro de impactos cuantitativos y otro de impactos cualitativos. Para el caso del impacto cuantitativo, no aporta cifra alguna, solo señala que “permitirá el cierre de brechas sociales en materia de salud en los diversos territorios del ámbito de Lima metropolitana". Y para el impacto cualitativo señala que “serán beneficiosos para la Municipalidad Metropolitana de Lima debido a que permitirá dar continuidad al proceso de transferencias en materia de salud". En esa misma línea agrega, sin justificación alguna, que  “con relación a los impactos negativos que tendría la derogatoria, debemos indicar que no se ha podido advertir ello, en tanto, lo que se busca es lograr el beneficio de la mayor cantidad de población, a través del acceso a servicios e infraestructura, los que están a cargo de los gobiernos regionales y locales". Como se puede apreciar, la iniciativa legislativa adolece de buena redacción y abunda en reiteración y redundancia, pero, además, adolece de sustento técnico.  

En ese sentido, se ha pasado por alto las quejas y las controversias que se han producido en los países que han municipalizado la salud. Además, no se ha medido el impacto sobre la equidad y la justicia, porque podría incrementar las diferencias entre los distritos y regiones más pudientes frente a los más pobres. Un aspecto adicional es el incremento de la fragmentación y la segmentación del Sistema Nacional de Salud, en detrimento de la coordinación y articulación que requiere la respuesta sanitaria unitaria frente a los brotes, epidemias y pandemias, incluso, para las intervenciones de salud pública. Un segundo aspecto adicional es que los ciudadanos de todo el país acuden por sus propios medios a Lima a recibir atención médica, al margen de la adscripción que poseen en sus regiones, por tanto, la Municipalidad Metropolitana de Lima necesitaría atribuciones de alcance nacional y la posibilidad de que otorgue un subsidio a las diversas regiones del país. ¡Cuidado con el apuro y la improvisación!